PPDB #4067 – SLB Negeri 1 Jayapura

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB NEGERI 1 JAYAPURA

Jl. Raya Abepura-Kotaraja, Wai Mhorock, Kec. Abepura, Kota Jayapura, Papua 99225

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Ravael Struick

Laki - Laki

Jakarta

2024-05-17

12345678

12345678

Budha

Lenteng Agung

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Prabowo

Sri Mulyani

Ragunan

Kebon Sirih

123456789

1234567

Guru Ngaji

Wasit

S3 Sederajat

S3 Sederajat

Kepala Sekolah

( Kamino )

Orang Tua / Wali*

( Prabowo )

*PPDB SLB NEGERI 1 JAYAPURA 2022 / 2023