DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB NEGERI 1 JAYAPURA

Jl. Raya Abepura-Kotaraja, Wai Mhorock, Kec. Abepura, Kota Jayapura, Papua 99225

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NISN                                             :

6. NIK                                                :

7. Agama                                          :

8. Alamat                                         :

Wahidin Sumarsono

Laki - Laki

Dumai

2024-05-01

12345678

12345678

Islam, Kristen, Budha, Hindu

Depok

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Bambang Pamungkas

Kaminem

 

Depok

Depok

 

08585858585

085858585

 

Pemancing

Penyelam

 

S3 Sederajat

S3 Sederajat

Kepala Sekolah

( Kamino )

Orang Tua / Wali*

( Bambang Pamungkas )

*PPDB SLB NEGERI 1 JAYAPURA 2022 / 2023

SLB NEGERI 1 JAYAPURA

SLB NEGERI 1 JAYAPURA

SLB NEGERI 1 JAYAPURA

SLB NEGERI 1 JAYAPURA